തെരുവ് നായ നഷ്ടപരിഹാരത്തിനുള്ള അപേക്ഷയുടെ മാതൃക

Join AntiCorruption Team to make the world better
Join AntiCorrutption Team

From 

Name : 

address : 

post office : 

pin code: 

മൊബൈൽ 1 :

മൊബൈൽ  2 :

ഇമെയിൽ: 

To, 

ജസ്റ്റിസ് (റിട്ടയേർഡ്) സ്. സിരിജഗൻ കമ്മിറ്റി. 

1St  ഫ്ലോർ , ഉപാദ് (UPAD ) ബിൽഡിങ് , 

പരമാര  റോഡ് ,

കൊച്ചി 

9846157240 

Sir, 

എന്നെ                                 ദിവസം                       പഞ്ചായത്ത് പരിധിയിൽ                                          സ്ഥലത്തു  വച്ച   തെരുവ് നായ   ഓടിച്ചിട്ട് ഇരുചക്ര വാഹനത്തിൽ നിന്ന് വീണു   അപകടം സംഭവിക്കുകയും  / കടിക്കുകയും  മാരകമായി  മുറിവേൽപ്പിക്കുകയും / വളർത്തു മൃഗങ്ങളെ ആക്രമിക്കുകയും കൊല്ലുകയും  ചെയ്തു. ആയതിനാൽ എനിക്ക് ശാരീരികമായും മാനസികമായും സാമ്പത്തികമായും   വളരെ കഷ്ട നഷ്ടങ്ങൾ സംഭവിച്ചു . 

ആംബുലൻസ് വാഹന ചിലവ് : 

ആശുപത്രി ചിലവ് 

വാക്‌സിൻ ചെലവ് 

മരുന്ന് ചെലവ് 

ജോലിക്ക് പോകാൻ സാധിക്കാത്തതിൽ വരുമാന നഷ്ടം 

മാനസിക ബുദ്ധിമുട്ട് : 

ശാരീരിക ബുദ്ധിമുട്ടുകൾ ; 

വാഹനത്തിനു സംഭവിച്ച നഷ്ടം : 

വളർത്തു മൃഗങ്ങളുടെ നഷ്ടം : 

അകെ                                          രൂപ യും നാളിതു വരെയുള്ള പലിശയും അനുവദിച്ചു നൽകണം എന്ന് അപേക്ഷിക്കുന്നു. 

ഉള്ളടക്കങ്ങൾ /അറ്റാച്മെന്റ്സ് 

1. പോലീസ് റിപ്പോർട്ട് 

2.. മെഡിക്കൽ റിപ്പോർട്ട് , wound certificate

3. മരുന്ന് ബില്ലുകൾ (ഒറിജിനൽ, മൂന്ന് കോപ്പി )

4 .ആശുപത്രി ബില്ല് 

5  . ആംബുലൻസ്, വാഹന ബില്ല് 

6  . ആന്റി റാബീസ് വാക്‌സിൻ സർട്ടിഫിക്കറ്റ് 

7  . പഞ്ചായത്തിൽ  നഷ്ടപരിഹാരത്തിന് നൽകിയ അപേക്ഷയുടെ കോപ്പി , കൈപ്പറ്റു രസീത്. 

8  . ദിവസ  വരുമാന സർട്ടിഫിക്കറ്റ് 

9. ബാങ്ക് പാസ് ബുക്ക്  പേജ് 

10. വാഹനത്തിനു സംഭവിച്ച നഷ്ടത്തിന്റെ ബില്ല് 

11. വളർത്തു മൃഗങ്ങളുടെ നഷ്ടം  സംബന്ധിച്ച പോലീസ് / മൃഗ സംരക്ഷണ വകുപ്പ് റിപ്പോർട്ട് 

ഈ പരാതിയുടെയും ഉള്ളടക്കത്തിന്റെയും മൂന്ന് കോപ്പി ഇതിനാൽ സമർപ്പിക്കുന്നു.